III Interdyscyplinarna Konferencja Środowisk Medycznych

Formularz rejestracyjny

Rejestracja adresem e-mail

Ten typ rejestracji wymaga podania danych opisujących rejestrującą się osobę oraz wprowadzenia adresu e-mail, który zostanie wykorzystany do utworzenia nowego konta systemowego lub powiązania wprowadzonych danych z istniejącym już profilem użytkownika. Możecie Państwo skorzystać także z alternatywnej formy rejestracji.

Rejestracja kontem systemowym Rejestracja kontem pracowniczym
Pole opcjonalne
Prosimy podać datę urodzenia w formacie YYYY-MM-DD
Prosimy uważnie i poprawnie wprowadzić adres e-mail, poza korespondencją wykorzystamy go do zbudowania informacji o nazwie użytkownika
Numer telefonu nie jest wymagany, ale w razie pilnej potrzeby może posłużyć organizatorom do skontaktowania się z Państwem
Należy ustalić wymagany dowód wpłaty
Należy podać wymagane dane, które pomogą organizatorom wystawić odpowiedni dokument wpłaty. W przypadku wybrania opcji "Bez dowodu wpłaty" to pole prosimy pozostawić puste
Pole opcjonalne
W celu weryfikacji poprawności prosimy powtórnie wprowadzić adres e-mail