WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

–	Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego
   ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 
   e-mail: anycz@wim.mil.pl
   fax: 261 816 356
   
–	Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) umowy dostawy następujących rzeczy(*) umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*)

–	Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*)

–	Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

–	Adres konsumenta(-ów)

–	Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

–	Data

(*) Niepotrzebne skreślić.